介護保険制度改正の歴史まとめ

　介護事業者の皆様とっては、今後の介護保険改正がどのように行われていくか気になられているかと思います。

　ここでは、介護保険改正の歴史から介護保険制度がどのように変わってきたかの紹介と、今後の改正法についても触れていきますので、ぜひご参考にしてみてください。

介護保険制度改正の歴史について 

2000年

• 介護保険が施行

2003年

• 介護予防について
• 支援者給付を介護予防給付へ変更
• 介護保険料、介護報酬の改正

2005年

• 予防重視型システム
• 地域密着型サービス
• 地域包括支援センター
• 地域支援事業
• 移住、食費の見直し

2008年

• 介護事業者の違法営業問題
• 法令遵守より業務管理体制の整備実施　

2011年

• 介護保険料及び介護報酬の改定

2012年

• 地域包括ケアの推進
• 定期巡回、対応サービス
• 複合型サービスや日常生活支援事業が設立

2015年

• 予防給付を地域支援事業へ
• 介護予防・日常生活支援総合事業
• 特別養護老人ホーム入所を原則、要介護３以上へ
• 一部利用者２割負担
• 地域密着型通所介護の新設

介護事業者にどのような影響を及ぼしてきたか

　介護保険制度改正にあたり事業者の皆様が頭を抱えたのは、介護報酬の引き下げではないでしょうか。

　今後の施設を運営するうえで、介護保険制度の改正はとても大きな影響を及ぼしています。

　ここでは内容を掘り下げて明記していきます。

介護報酬の引き下げ

　介護事業者は介護報酬の収入により施設を運営しているといえます。

　利用者から１割から2割の利用料を回収し、職員の給与や施設の運営に当てています。

　介護報酬の引き下げも小幅と考えられますが、今後の処遇改善を図るための手段として、他サービスにも参入することで処遇を確保したい考えがあります。　　

　この手法は、地域包括ケアの利用が該当されます。

　そこで地域との相互扶助、家族や近隣の人たちのサポートを得ながら処遇を

確保していく流れができています。

　今までは施設のみで高齢者をサポートすることが主流とされてきましたが、地域包括ケアが設置されてからは、市区町村を主体として地域で支えることが重要となりました。

　また、介護保険以外のサービスを受け入れ、処遇を確保する働きも出てきています。

　介護報酬に関して上手く理解できない施設、事業者は運営が厳しくなると同時に、職員離職という負の連鎖ともいえるケースが多くみられました。

　研修制度や資格優遇するなど、工夫をして人材確保に尽力していきたいものです。

運営

　介護事業者が新しいサービスを始める財源に関して、厚生労働省の介護給付において、今までのサービスの介護報酬を引き下げる案が出ています。

　新サービスへの参入には補助金の支給案も浮上しており、事業者にとってはありがたい支援です。

　ここで利用者１人に対し30万円の介護報酬があった場合、重度の要介護者を取り込む積極的な体制が必要だと考えられます。

　事業者は新サービスを迅速に取り入れていくことが重要です。

　介護の世界でも、時代のニーズに備えて大手事業者はすでに着手している事例があります。

　また、地域総括ケアの設置により自治体を利用した新サービスを受託するケースも出ています。

　介護保険制度改正に伴い新マーケットにいち早く着手し従来のやり方とは違うケースで取り組んでいる事業者はそこで成功しています。

　今後同じ様な運営では同業者との競争にも勝つことはできません。

　サービスの質と人材確保がポイントとなっていくでしょう。

　また、今後は介護全体でサポートするのではなく、医療関係との連携が不可欠となります。

　看護師が24時間体制で利用者をサポートできるとなると、そのご家族にとっては安心材料になります。

　この体制の有無が家族との信頼関係にも繋がっていくことで評価にもつなが

るでしょう。

　今後運営していく上で、看護師を確保し介護と医療のサービスがいかに円滑

に回っているかが他事業者との差別化にもなるといえます。

今後の介護保険制度改正はどうなるか

　介護保険の財政状況は年々厳しくなっています。

　高齢者の人口増加と、介護保険や医療費、年金など社会全体を通じても費用負担が格段に増加傾向になっています。

　今後どのような風潮になっていくのか考えてみます。

　介護保険改正は、地域包括ケアを重点において以下の通り構築されています。

要介護者の状況改善、支援

　今後、国の財政費用の抑制を促すため、介護予防に力を入れていきます。

　要介護状態にならないように事前にリハビリや自立支援を促し地域でサポートしていく考え方です。

　今後の課題としては、市区町村によって取り組み方が多様化されていくので地域格差がでることが予想されます。

介護医療院の創設

　医療費の圧迫が問題視され、2006年に医療の診療報酬と介護報酬が同時に改

正されました。

　2011年までに介護療養が廃止となりましたが病院から特養への転換がスムーズにいかず2017年末まで延長となりました。

　そこで新たに介護医療院が創設される案が浮上されています。

　この介護医療院は医療が必要な高齢者が対象ですが、医療機関とは違います。

　介護老人保健施設と同様な施設であり、これから介護報酬や人員配置等は法案により決まりますが、医師や看護師を手厚く配置することは間違いないでしょう。

障害者福祉を一体的に行う共生型サービス

　ホームヘルプやデイサービス、ショートステイなどを共生型サービスと位置づける方向で進んでおり、高齢者と障害者の垣根を切り離したい考えもある　といえます。

　課題としては、高齢者と障害者の専門職の確保ができるかどうか。

　そして人材が確保出来ない場合、サービスの低下が懸念されます。

　一方、共生型サービスはすでにモデルケースが存在しており、相乗効果が発揮されています。

　既に地域の連携ができているところはスムーズにいくことが予想されますが、都市部で実施していけるかどうかが課題とされています。

利用者の3割負担

　今までも介護保険の一部利用者の負担額については1から2割と改正されてきましたが、今回の改正のポイントは総報酬割です。

　特に大企業などの高所得者に負担してもらおうという仕組みです。2018年8月から移行する予定です。

介護保険料

　今後も高齢者人口増加に伴い、一部所得者を対象に自己負担額の増加は考えられます。

　また、現在浮上しているのは20歳以上を対象に保険料の負担をするというもので賛否はありますが、こちらも再浮上していく可能性が十分考えられます。

サービスの自己負担率増

　2015年改正時には65歳以上の高齢者は2割負担としていますが、年金以外で何らかの収入がある人は合算しての金額となります。

　しかし今後は収入に関係なく高齢者に対し2割にする案も浮上しており、動向が注目されています。

ケアプラン有料化

　現在では施設を利用する際には必ずケアプランが必要になります。

　ケアマネジャーが在籍しており、一人ひとりにあった介護計画書を作成するものです。

　こちらは全額、介護保険より給付されており、利用者の自己負担ではありませんが、今後は利用者が負担するという法案が浮上しております。

　介護計画書は、定期的に見直しや改善をしていくものなので、高齢者にとっては避けることはできない問題になるでしょう。

介護給付の抑制

　福祉用具の貸与や購入、住宅の修繕に関しても同様に要介護3以上の高齢者が対象となっています。

　つまり、他の要介護や要支援者は実費となる可能性が浮上しているということで問題視されています。

まとめ

　介護保険制度が制定されてから、介護全体の動向が年々注目されるようになってきました。

　高齢社会の日本にとって介護とは自分やその家族の問題でもあるからです。

　介護における国の財政がパンク状態である今、国に頼らず、地域でサポートしていくこと、自宅での在宅支援が重要であること、介護と医療が協力していことがポイントです。

 　国の動向に対し、介護職員の離職が大きな問題となっています。

　人員不足により手厚い介護ができず運営が厳しい事業者も増えているので、支援側の管理体制やサポートを今後どうしていくべきかを考えなければなりません。

　皆様はこの介護保険制度改正についてどのようにお考えでしょうか。

　この記事が参考になりましたら、ぜひシェアをお願いいたします。

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（専門家監修：矢野文弘 先生）

介護保険負担限度額認定における改正とは？平成28年の変更点について

　介護保険制度において、低所得者であると認定されれば食費や部屋代等の減額が受けられる介護保険負担限度額認定ですが、2016（平成28）年8月より審査基準の項目が増えています。

　以前のものと比較し、どのような変更があったかを説明していきたいと思います。

　現在、介護保険負担限度額認定を受けておられる方も段階が変更になることも考えられますので、注意しておく必要があります。

　今後、利用者の方々から相談を受けることもあるかと思いますので、その際にご活用ください。

介護保険負担限度額の認定とは？

　まずは、介護保険負担限度額についておさらいをしていきたいと思います。

　介護保険3施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）や、ショートステイを利用する際には、介護保険における利用料の1割負担分（一定所得以上の方は２割）の料金と、食事代・部屋代を合計した額が自己負担となります。

　介護保険負担限度額とは、食事・部屋代について、所得に応じた上限額を定めることで、低所得者の施設利用費の負担軽減を目的に定められた限度額のことを指します。

　標準基準額との差額は、特定入所者介護サービス費として、介護保険から給付されます。

　制度を利用するためには、利用者が居住している市区町村の介護保険係等へ介護保険負担限度額認定申請書を提出し、介護保険負担限度額認定証の交付を受けることが必要です。

　認定されれば、所得等の額に応じて3段階の負担軽減をうけることができます。

　例えば、一番負担額が少ない第1段階に認定されれば、多床室の部屋代は無料（負担なし）となり、食費も日額300円が上限となります。

　認定における判定項目は、以前は市町村民税が非課税の世帯であれば介護保険負担限度額の認定が受けられていましたが、預貯金の額や非課税年金の受給額等の項目が加わり、非課税世帯であっても受給できない場合が出てきています。

　次の項目で、追加された項目等に関して詳しく説明していきたいと思います。

平成28年改正における変更点について

　介護保険負担限度額認定を受ける際に必要となった項目について、改正以前と比較して説明していきたいと思います。

　改正前は、世帯の全員（世帯を分離している配偶者も含む）が、市町村民税非課税で年金収入等が年額80万円以下、なおかつ預貯金が一定額以上ない人は利用者負担段階第二段階の負担でした。

　その際の収入の判定では、課税年金（老齢年金など）のみが判定基準となっていましたが、平成28年の改正において、非課税の年金（遺族年金・障害年金）の収入も判定に含めることになりました。

　変更をされた背景には、自宅で暮らす方や保険料を負担する方、老齢年金を受給する方との公平性を高めたいという狙いがあるようです。

 　そのため、2016（平成28）年7月までは第2段階であった方も、第三段階になる場合があります。

　改正前と改正後の違いについて表にまとめてみましたので、以下をご参照ください。

利用者負担段階	改正前	改正後
	対象者
第1段階	・世帯構成員全員（世帯を分離している配偶者を含む。）が、市町村民税が非課税であり、老齢福祉年金を受給されている方 ・生活保護を受けている方
第2段階	・世帯構成員全員（世帯を分離している配偶者を含む。）が、市町村民税が非課税であり、合計所得金額と課税年金収入額（注①）の合計が年間80万円以下の方	・世帯構成員全員（世帯を分離している配偶者を含む。）が、市町村民税が非課税であり、合計所得金額と課税年金収入額（注①）と非課税年金収入額（注②）の合計が年間80万円以下の方
第3段階	・世帯構成員全員（世帯を分離している配偶者を含む。）が、市町村民税が非課税であり、上記2段階に該当しない方。
第4段階	・上記以外の方
第1～3段階に認定されるには、上記項目を満たしている以外に、預貯金の額が単身で1000万円以下（夫婦合わせて2000万円以下）であることが条件となっています。

　注①）課税年金とは、国民年金、厚生年金、共済年金、企業年金、恩給などの、公的年金等雑所得と言われるものを指します。これらは所得とみなされるため、税金がかかります。

　注②）非課税年金とは、障害年金、遺族年金のように、課税されない年金を指します。

　この表からもお分かりいただけますように、今まで第2段階で認定されていた方が、障害者年金等を加味されることで、第3段階の負担になるということになります。

　利用者にとっては、収入額は変更がないにも関わらず負担のみが増えることになりますので、段階の変更があった際には、利用状況の見直しも必要になるかもしれません。

　参考に第2段階と第3段階、基準費用額の介護保険負担限度額について比べてみます。

　負担限度額（日額）

項目			第2段階	第3段階	基準費用額
部屋代	多床室		370円	370円	370円
	従来型個室	特養等	420円	820円	1,150円
		老健・療養等	490円	1,310円	1,650円
	ユニット型準個室		490円	1,310円	1,640円
	ユニット型個室		820円	1,310円	1,970円
食事代			390円	650円	1,380円

　多床室に関しては変化がありませんが、個室料金は倍以上になるものもあります。

　食費に関しても、日額260円の増となります。

介護保険負担限度額認定の申請方法

　介護保険負担限度額認定に関わる書類をまとめて、お住いの市区町村に申請する必要があります。

　ここでは、一例を説明しますが、市区町村によって申請に必要な書類が若干異なりますので、詳しくはお住いの市区町村の介護保険係等にお尋ねください。

申請に必要な書類（一例）

• 介護保険負担限度額認定申請書
• 預貯金、有価証券、金銀、投資信託、タンス預金等がある場合は、その金額について証明できる書類（通帳や証券のコピー等、タンス預金に関しては自己申告）
• 負債がある場合は、負債額のわかる書類（預貯金等の金額から差し引いて計算されます）

　上記書類を提出して、認定を受けることになります。

　申告に不正があったとみなされた場合には、支給された金額の返納と、最大2倍の加算金の請求が行われますので、書類の提出の際には注意が必要です。

介護保険負担限度額認定の今後はどうなる？

　ここまでお話した内容で、介護保険負担限度額認定は、低所得の利用者が施設利用で困らないように、住居費や食費の負担をするために創設された制度であることはお分かりいただけたかと思います。

　そして、初期には非課税世帯であれば認定されていたものが、改正のたびに審査基準が厳しくなっていることも感じていただけたと思います。

　2025年問題が目の前に迫っている中、生産人口の減少、膨らみ続ける社会保障費用を考えると、介護保険費用も自己負担額の引き上げ等が起こる可能性が高いと推察されます。

　その中で、介護保険負担限度額認定に関しても、さらに厳格な審査基準が設けられることも考えられます。

まとめ

 　介護保険負担限度額認定について、制度の基礎知識および改善点を説明させていただきましたが、お分かりいただけましたでしょうか？

　今後の展望についてでも触れましたが、2025年問題が目前となった今、介護保険全体の制度改革が行われるでしょう。

　そして、社会全体で支えていくためにも、負担を増やさなければならなくなることは想像がつきます。

　皆さんはどうお考えになりますか？

　この記事が参考になったと思われた方、シェアしていただけますと嬉しいです。 

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（専門家監修：矢野文弘 先生）

個別機能訓練加算の記録とは？訪問記録や用紙について解説します

個別機能訓練加算の記録とは

　個別機能訓練加算とは、通所介護において所定の要件を満たし、利用者の状況に応じた個別機能訓練を行った場合に算定される加算のことをいいます。

　利用者ごとにアセスメントを行い、目標設定や計画を作成し、その結果を報告する義務があります。

　この加算には2種類あり、個別機能訓練加算Ⅰと、個別機能訓練加算Ⅱが存在します。

　それぞれ算定基準が異なりますので、確認してください。

　参考までにこちらも参照してみてください。

http://www.kaigo-shien-blog.com/entry/2017/02/20/102734

　この加算を算定するにあたり、いくつかの記録が必要になってきますが、各書類がどのようなものかを紹介していきます。

居宅訪問チェックシート

　個別機能訓練を提供開始前に、必ず聴取・記載するのがこの「居宅訪問チェックシート」です。

　このチェックシートは、いわば面接を通して、その人がなぜ個別機能訓練を必要としているのかを浮き彫りにするために用いるものです。

　利用を開始する理由は人それぞれですが、その多くは利用者のご家族が、介助量を減らしたいというケースが多いです。

　つまり、利用者本人はいまいち乗り気ではないケースが多々あります。

　そのような場合に、なんとなく個別機能訓練を受けてしまっている、提供してしまっている、という怠惰な相互関係を未然に防ぐ意味合いもあります。

　内容には主に3項目あります。

• ADL項目
• IADL項目
• 基本動作項目

　上記3項目について、それがどの程度の介助量なのか、必要性はあるのか、どんな環境で行っているのかについて記載します。(ADL,IADLについては後述します)

興味・関心チェックシート

　こちらは、その利用者がどんなことに深く関心を寄せているのかついて聴取するものになります。

　よく似たものに、リハビリ専門職種が用いる、COPM（Canadian Occupational Performance Measure）や、ADOC（Aid for Decision-making in Occupation Choice）といった、生活動作聴取のためのキットがありますが、そちらを簡略したものになります。

　内容は主に、具体的な生活行為が書かれており、それを「しているのか」「してみたいのか」「興味があるのか」の3つの中から選択し、具体的に何を目標にしているのかを傾聴していきます。

　実際全ての項目を聴取していると、多大な時間を要しますので、会話の中から聞き出せるような、聞き手側のスキルもある程度求められます。

実際の訓練内容（実施時間、訓練内容、担当者など）の記録

　個別機能訓練加算の算定のためには、個別機能訓練計画書（後述します）が必要になってきます。

　その計画書の中に、実際の訓練内容についての記載や、訓練時間、頻度、留意点、

主な実施者について記載する必要があります。

　こちらについては、ケアマネジャーが記載したり、担当の理学療法士または作業療法士が、記載したりすることがほとんどです。

個別機能訓練計画書

　先述の通り、個別機能訓練加算算定にあたり必要になるのがこの個別機能訓練計画書です。

　利用者の心身機能、身体構造、個人背景に加えて、どのようなリハビリが必要で、どの程度介入する必要があるのか、その利用者に合わせた個別の計画書になります。

通所介護計画書

　個別機能訓練計画書と似た形式になりますが、訓練プログラムとは、どういったケア方針のもと、どんな内容を行う予定にしているか、その期間について記載します。

　その他、長期目標や短期目標も合わせて記載し、利用者に合わせた個別の介護計画書を作ります。

　個別機能訓練加算、通所介護計画書ともに、利用者をはじめ、ご家族に説明を行った上で、同意の署名をもらう必要があります。

計画書に必要な記録用紙

　上記に挙げた計画書において、計画書を完成させるために必要なものがあります。

　それが、個別機能訓練計画書の項目に挙げられる「個別機能訓練加算Ⅰ」「個別機能訓練加算Ⅱ」という項目です。

　こちらについては、どちらを算定するのか、もしくは両方算定するのかによって、計画書の量も変わってきますので注意してください。

　仮に両方とも算定する場合は、個別機能訓練計画書Ⅰ、Ⅱともに記載する必要がありますので注意してください。

記録様式の一覧

居宅訪問チェックシート

　このチェックシートで注意すべき点は、ADLとIADLの項目だけにとらわれないという

ことです。

　まず、ADLとは、Activities of Daily Livingの略で、日常生活動作を指します。

　ここでいう日常生活動作とは、食事・排泄・入浴・更衣・整容の5大ADLが挙げられます。

　居宅訪問チェックシートでは、この5大ADLに移乗という項目を足して、6つの項目の記載が求められています。

　では、IADLとは一体何なのでしょうか。

　IADLとはInstrumental activities of daily livingの略で、手段的日常生活動作をさ

します。

　手段的日常生活動作とは、簡単に説明すると、セルフケア以上の在宅生活で必要なことです。

 　例えば、調理、洗濯、掃除などの家事動作もこのIADLに含まれます。

　このADL、IADLの項目だけにそって、自立しているか、介助なのかを分別していると、なぜこの人が、ADL動作に介助が必要なのかを見落としてしまいます。

そのため、介助が必要と判断された場合、必ずなぜ必要なのかについて詳しく考察をする必要があります。

　こちらについてはリハビリ専門職の中でも、作業療法士が、分析を得意としていますので、事業所内に作業療法士が勤めている場合は積極的に相談をしてみてください。

興味・関心チェックシート

　先述しましたが、この興味・関心チェックシートは、全部で50項目もあり、訪問時間内に全てを興味があるのか、ないのか聴取することは不可能です。

　そのため、全てを聴取する姿勢ではなく、あくまで日常会話の中から、自然な流れで聞き出すということが重要になってきます。

　こちらは、本人だけでなく、ご家族を巻き込みながら実施すると短時間で多くの情報が得られますが、最初はうまくいかないことが多いと思います。

　聞き手の傾聴スキルが求められますので、少しずつ練習していく他ありません。

個別機能訓練計画書及び通所介護計画書

　これらの計画書で注意しなければならないのが、長期目標と短期目標についてです。

　よくあるミスが、長期目標の設定期間と短期目標の設定期間の逆転現象や、短期目標なのに、明らかに設定期間が短いなど、利用者の評価が出来ていないケースです。

　こちらは新人に多く見受けられますので、訪問支援経験が浅い方々は注意するようにしてください。

 　例えば、長期目標→ズボンを自分で上げられる。　短期目標→排泄動作が自立する。と記載してしまうと、長期と短期の区別が全くできていません。

　読み手側からすると理解に苦しむ内容になってしまいますので、注意してください。

まとめ

　今回、個別機能訓練加算に必要な諸記録について紹介させていただきました。

　昨今、リハビリテーション業界において、目標設定等支援管理シートなど、期限までに記載しなければ減算になるものが増えてきていますが、こういった個別機能訓練加算については、施設の状況に応じて、加算の種類を選択でき、かつ、書類自体もサービス提供をすれば書くことが出来るため、職員はさほど負担にはなりません。

　また、計画書の量も多くもなく、利用者にきちんと説明ができて、かつ、利用者も何をされているのか書面で残してもらえるという点では、Win-Winの関係を作れる書類といえます。

　リハビリテーション職は、徐々に訪問看護、介護の現場に職域を広げています。

　こういった個別機能訓練加算については、リハビリ職増加に伴い、また変化するとは思いますので、関係事業所は、しばらく注視しておく必要がありそうです。

　参考になりましたらシェアのほど宜しくお願いします。

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（専門家監修：矢野文弘 先生）