介護支援ブログ

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実地指導と監査の違い

 

介護事業所に都道府県職員をはじめとする行政の者が現れるとき、その目的は何パターンかに分けることができます。

あなたの事業所に最近、そのような人が現れなかったでしょうか?

来ていたとしたら、どのような目的だったか正確にご存知でしょうか?

今回は、その目的に関して、勘違いされることが多い実地指導と監査について解説します。もちろん、上記2つの目的は全く違うものであり、また、事業者が準備すべきものも異なります。

実地指導と監査の違いについて正確に理解し、適切な心構えを持ちましょう!

 

 

実地指導とは

実地指導とは、行政の実地指導監督が介護事業所を直接おとずれ、あらかじめ事業者が用意した書類や当日のヒアリングをもとに、事業者や事業所の指導をするものです。実地指導の形態としては、一般の指導、特別指導、文書指導、口頭指導に分類することができ、総合的な目的は事業者の育成や支援、事業所の発展とされています。実地指導は、実施日の1ヶ月~2週間前にその旨が通告されるのが一般的です。

 

監査とは

監査は、介護給付等対象サービスの内容、介護報酬の請求及び業務管理体制の整備に関し、法に定める勧告、命令、指定の取消し及び期間を定めたその効力の全部若しくは一部の停止(以下「指定取消処分等」という。)に該当する場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とし、介護給付等対象サービスの質の確保、保険給付の適正化及び業務管理体制の適正な整備・運用を図ることを目的とする。

[参考:東京都 介護サービス事業者等指導及び監査実施要綱

以上が、東京都による監査の要綱となります。

要約すると、

監査とは、行政が入手した各種情報を基に、指定基準上に違反が確認された場合、もしくはその疑いがあると判断された場合に、対象事業所に対して適当な措置をとることです。目的としては、介護業界全体の質の確保、保険給付の適正化、事業所体制の適正な整備・運用が挙げられます。

また、この場合の各種情報とは、

  • 通報・苦情・相談などに基づく情報
  • 国保連・地域包括支援センターなどへ寄せられる苦情
  • 国保連・保険者からの通報情報
  • 介護保険給付費適正化システムの分析情報
  • 「介護サービス情報の公表」の拒否などの情報
  • 実地指導から得られた情報

を意味します。

注意点として、監査は実地指導とは異なり、事前通告はされません。

そして、監査の結果に違反が確定した場合には、報告等、改善勧告、改善命令、効力の停止、指定取消などの行政処分が通達されます。

 

行政処分

監査の結果、起こりうる行政処分について解説します。大きく5種類が想定されます。

報告等(実地検査)

まず、行政が知り得た各種情報を基に実地検査が行われます。

この実地検査の結果、3パターンの処置が為されます。

 

1.軽度な改善で済む場合

実地検査の結果、軽度な改善ですむ場合、改善報告書の提出を求められます。

行政により文書による改善を求められ、その改善が終了したとき、改善報告書を行政に提出します。

 

2.基準違反が発覚した場合

実地検査の結果、基準違反が発覚した場合、改善勧告を受けることになります。

 

3.重大な基準違反が発覚した場合

実地検査の結果、重大な基準違反が発覚した場合、聴聞・弁明(後述)の機会が与えられた後、指定取消、または指定効力の停止の処分を受けることになります。

 

改善勧告

改善勧告を受けた場合、行政から改善が必要である指定基準内の項目が明記された上に、定められた期限内にその基準を遵守できるかどうかが問われます。この勧告を受けた場合、その期間内に文書にて報告を行う必要があります。

なお、改善勧告に従わなかった場合、行政はその旨を公示(一般の人に向けて発表する)ことができます。

 

改善命令

改善勧告を受けても、指摘された指定基準が是正されない場合、改善命令が施行されます。

改善勧告以後の是正状況を加味しつつ、期限を設け、事業所が取るべき措置を命令することができます。

なお、改善命令が施行される場合、行政はその旨を公示しなければなりません。

この命令に従わなかった場合、聴聞・弁明の機会の後、指定効力の停止、または指定取消の処分が下されます。

※聴聞・弁明の機会…どちらも、処分に納得がいかない場合、自らの意見を根拠づける資料を相手に提出することを意味します。比較的簡易な手続きで済む場合は弁明、そうでない場合、聴聞が採用されます。

 

指定効力の停止

違反を犯している介護サービスにおいて、行政によって指定された一部または全ての効力を打ち止められてしまうことを、指定効力の停止といいます。

その一例として、事業所への新規利用者・入所者へのサービス提供の停止、実質的に、新規利用者を受け入れることができなくなってしまいます。また、通所・訪問サービス系の事業所では、一定期間、指定サービスの効力を停止され代替サービスへの変更を通告される場合、居宅介護支援サービスにて不適切なケアプランを作成しているケアマネージャーに対する効力の停止が挙げられます。

 

指定取消

行政は、改善命令や効力の停止等の措置を取っても是正されない事業所、または、指定申請

の段階から基準違反が認められた場合(介護保険法第77条、84条、92条、104条、115条の9)に該当する場合、当該介護サービス事業者に対する指定・許可を取り消すことができます。

まとめ

実地指導と監査の違いについて理解できたでしょうか?

自分の事業所の管理はしっかりしているから…と仰る方もいるとは思いますが、指定取消処分を受けた介護事業所は15年間で1,714件、現在も増え続けている現状です。また、このうち、約7割は営利法人、またその際の指定取消事由TOP3は不正請求、運営基準違反、虚偽報告です。

おそらく、この1,714件の中には、わざと、ではなく、知らぬ間に違反を犯していた事業所が多く存在するのではないかと思います。

もし、その違反が重大案件に昇華してしまった場合、都道府県WEBページにて、事業所名、違反内容等について公示されてしまうこととなります。

これは、信用が第一である介護事業所にとって避けなければなりません。

そのためにも、今一度、ご自身の事業所について違反はないか、確認することをおすすめします。

 

実地指導について、こちらからダウンロードできるPDFファイルがわかりやすくまとまっているのでご参考になるかと思います。ぜひご活用ください。

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